a 2B  F. ?MS Sans Serif Courier New"MS Sans SerifMS Sans SerifMS Sans SerifArialArialArial1MS Sans SerifoMS Sans Serif1MS Sans Serif9MS Sans SerifPMS Sans SerifoArialPArialArial1ArialMS Sans Serif1MS Sans SerifArial1ArialPArialoArial1ArialPMS Sans Serif1MS Sans SerifMS Sans SerifMS Sans SerifArialMS Sans Serif  MbP?# %*<EqrsFGQ=9MS Sans SerifIJP STUW XV K V 0K {Gz@V K @6@V K Q^5@V K  @V K > ףp$@V K $@V K *@V L 0@ L 8,Consultation de Suivi du DNID@ 8Pointage@ 8DDN@ *<8Age@ 8I. Cockcroft@)&e/4  @ @L "$@8Indiquer*<8!Date de naissance 'M80D& )&@e/l,x6j+-@F,.7333333?L 8-* tous les 3-4 mois ; A annuel8H(Pointer pour recalculer l'age ou les dates et chances)8:(I est dduit de "Contraception /grossesse)@ L @  8Interrogatoire8Rponses8Ce jour*<8Date8Echance8AlarmeL 8*8autonomie :Mm.... gre seul son traitement se fait aider dpendant de l'entourage aide domicile^8....'M80)&@e/4 )&e/4 *<L 8*8!autosurveillance :ML.... non prescrite irrgulire rgulire non fiable^8....'M80)&@e/4 )&e/4 *<L 8*8observance :M4.... bonne moyenne mauvaise^8....'M80)&@e/4 )&e/4 *<L 8*8#rgime alimentaire :MP.... bien suivie carts frquents ne fait pas de rgime^8....'M80)&@e/4 )&e/4 *<L  8 * 8" exercice physique : MC .... sportif marche insuffisant sdentaire^ 8 .... 'M 8 0 )& @e/4  )& e/4  * <L  8 * 8 arrt du tabac : MQ .... n'a jamais fum a cess de fumer fume cigarettes/j^ 8 .... 'M 8 0 )& @e/4  )& e/4  * <L  8 A 8* Connait ses complications : M% .... oui non^ 8 .... 'M 8 0 )& @e/4  )& e/4  * <L  8 A 8) Connait son prochain RdV : M% .... oui non^ 8 .... 'M 8 0 )& @e/4  )& e/4  * <L  8 A 8 Angor : MJ .... absence douleurs typiques douleurs atypiques^ 8 .... 'M 8 0 )& @e/4  )& e/4  * <L 8A8+Claudication intermittente :M@.... absence douleurs atypiques PM m^8....'M80)&@e/4 )&e/4 *<L 8A8Signe d'AVC :M-.... absence AIT AVC^8....'M80)&@e/4 )&e/4 *<L 8A8*Contraception / grossesse :MW.... mnopause contraception dsir de grossesse sexe masculin^8....'M80)&@e/4 )&e/4 L "%@@ L @  8Examen clinique8Rponses8Ce jour*<8Date8Echance8AlarmeL 8*8Poids :+-b@F,.'M80)&@e/4 )&e/4 L 8*8TA :'M80)&@e/4 )&e/4 L 8*8Ex des pieds :M7.... absence de plaie plaie(s)^8....'M80)&@e/4 )&e/4 L 8A8&tat cutan des pieds :MT.... examen normal dformations, cals autre lsion suspecte^8....'M80)&@e/4 )&e/4 L 8A8#monofilament nylon :MI.... sensibilit normale troubles de sensibilit^8....'M80)&@e/4 )&e/4 L 8A8ROT :MJ.... prsents symtriques abolition du arflexie^8....'M80)&@e/4 )&e/4 L 8A8$pouls priphriques :Mr.... tous perus abolition du abolition des pouls distaux abolition du poplit + distaux^8....'M80)&@e/4 )&e/4 L 8A8!souffle artriel :MB.... absence abdominal fmoral carotidien^8....'M80)&@e/4 )&e/4 L 8A8%hypoTA orthostatique :M0.... absence > 20 mm Hg^8....'M80)&@e/4 )&e/4 L 8A8*tat bucco-dentaire / ORL :M<.... satisfaisant soins ncessaires^8....'M80)&@e/4 )&e/4 L @ L @  8#Examen paracliniques8Rponses8Ce jour*<8Date8Echance8AlarmeL 8*8HbA1c :+-.@F,.'M80)&@e/4 )&e/4 L  8 A 8  Examen OPH (FO) : MT .... Normal Rtinopathie diabtique Autre trouble de la vue^ 8 .... 'M 8 0 )& @e/4  )& e/4  L !!8!A!8!ECG de repos :!MS!.... normal prsence d'anomalie(s) avis cardio souhaitable^!8!....!'M!8!0!)&!@e/4 !)&!e/4 !L ""8"A"8&"Bilan lipidique (EAL) :"MG".... objectifs atteints objectifs non atteints^"8"...."'M"8"0")&"@e/4 ")&"e/4 "L ##8#A#8#Cratinine :#+-#Y@F,.#'M#8#0#)&#@e/4 #)&#e/4 #L $$8$A$8$Clairance :$+-$Y@F,.$*$$*$<$*$<$L %%8%A%8$%Bandelette urinaire :%Mi%.... ngative prsence de nitrite ou leuco prsence de sang albuminurie positive^%8%....%'M%8%0%)&%@e/4 %)&%e/4 %L &&8&A&8&albuminurie :&Mu&.... Alb <30 mg / 24 h Alb >30 mg / 24 h Alb / Crat < 30 mg/g Alb / Crat > 30 mg/g^&8&....&'M&8&0&)&&@e/4 &)&&e/4 &L '''''''L (((((((L )L *****<L +++*+<L ,,,*,<L -"-%@--*-<L .L /L 0L 1L 2:&1 jj:&1 jj:&1 jj:&1 jj: &1 jj: &1 jj: &1 jj: &1 jj: &1 jj:&1 jj:&1 jj:&1 jj:&1 jj:&1 jj:&1 jj:&1 jj:&1 jj:&1 jj:&1 jj:&1 jj:&1 jj:&1 jj:&1 jjn1 j  v@  j  v@ (Z (Z (Z (Z ( Z ( Z ( m ( m ( m (m (m (m (Z (Z (Z (m (m (m (m (m (m (m (Z J6sexe masculin 333333?M9 Z REFAIREM9 Z REFAIREM9 Z REFAIREM9 Z REFAIREM 9 Z REFAIREM 9 Z REFAIREM 9 m REFAIREM 9 m REFAIREM 9 m REFAIREM9 m REFAIREM9 m REFAIREM9 m REFAIREM9 Z REFAIREM9 Z REFAIREM9 Z REFAIREM9 m REFAIREM9 m REFAIREM9 m REFAIREM9 m REFAIREM9 m REFAIREM9 m REFAIREM9 m REFAIREM9 Z REFAIRE:&1 jjh$T     @ # : &1 jj:!&1 jj:"&1 jj:#&1 jj$ :%&1 jj:&&1 jj( m (!m ("m (#m $ (%m (&m M 9 m REFAIREM!9 m REFAIREM"9 m REFAIREM#9 m REFAIRE$ M%9 m REFAIREM&9 m REFAIRE