B  F. ?MS Sans Serif Courier New"MS Sans SerifMS Sans SerifMS Sans SerifMS Sans Serif1MS Sans SerifPMS Sans SerifMS Sans Serif1MS Sans SerifoMS Sans SerifMS Sans Serif1MS Sans SerifoArialArial1ArialPArialArialArial   MbP?%*<EqrsFGQ=9MS Sans SerifIJP STUW XV K {GzV 0K 4@V K '@V K '@V K '@V K '@V K '@V K '@V K '@V K  '@V K  '@V L 0L *< *<8+Surveillance de la grossesse   'ZDclar. faite80 MLGroupe A Groupe B Groupe AB Groupe 0 Groupe sanguin^8Groupe sanguin M;Rhsus.... Rhsus + Rhsus ngatif^8Rhsus.... M4Kell... Kell + Kell ngatif^8Kell...       L "&@ MMPrimipare Parit 2 Parit 3 Parit 4 Parit 5 Parit^8Parit *<8Date des DR : )&e/ *<8Terme DR : )&e/ M@Ag HBs... Ag HBs ngatif Ag HBs Positif^8Ag HBs... MLTPHA-VDRL ... TPHA-VDRL Ngatifs TPHA-VDRL Positifs^8TPHA-VDRL ...         L "&@ MSPrimigeste Gestit 1 Gestit 2 Gestit 3 Gestit 4 Gestit^8Gestit *<8Date DG (DR): )&e/ *<8DG dclare : )&e/ MRToxo... Toxo + (1 prlvt) Toxo + (2 prlvt) Toxo Ngative^8Toxo... M9CMV... CMV Ngative CMV Positive^8CMV...         L "&@ *<8Age :  *<8Date DG (cho): )&e/ *<8Terme cho : )&e/ M\Rubole... Rubole + (1 prlvt) Rubole + (2 prlvt) Rubole Ngative^8Rubole... *<         L "&@ *<8(Poids avant grossesse Kg: +-b@,. 8+Date limite de dclaration :  )&e/l M9HIV... HIV Ngative HIV Positive^8HIV...        L "&@ *<8Examen du :  8av dclaration *<83 me mois *<84 me mois *<85 me mois *<86 me mois *<87 me mois *<88 me mois   * <8 9 me mois   * <L "gfffff&@)&e/ *<8%Dates de consultations )&e/ )&e/ )&e/ )&e/ )&e/ )&e/ )&e/    )& e/    )& e/L "%@ *<8Age en SA ,* ,* ,* ,* ,* ,* ,*   , *   , *L   * <8" Mouvements ftaux:    M* Perus Non perus^    M* Perus Non perus^    M* Perus Non perus^    M* Perus Non perus^    M* Perus Non perus^    M* Perus Non perus^    M* Perus Non perus^    M* Perus Non perus^    M* Perus Non perus^ L   * <8 Mtrorragies:    M< Absentes Traces Abondantes Caillots^    M< Absentes Traces Abondantes Caillots^ 8    M< Absentes Traces Abondantes Caillots^    M< Absentes Traces Abondantes Caillots^    M< Absentes Traces Abondantes Caillots^    M< Absentes Traces Abondantes Caillots^    M< Absentes Traces Abondantes Caillots^    M< Absentes Traces Abondantes Caillots^    M< Absentes Traces Abondantes Caillots^ L   * <8' Contractions anormales:    M  Oui Non^    M  Oui Non^    M  Oui Non^    M  Oui Non^    M  Oui Non^    M  Oui Non^    M  Oui Non^    M Oui Non^    M Oui Non^ L   * <8' Brlures mictionnelles:    M  Oui Non^    M  Oui Non^    M  Oui Non^    M  Oui Non^    M  Oui Non^    M  Oui Non^    M  Oui Non^    M Oui Non^    M Oui Non^ L   * <8! TV : tat du col:    M7 Long ferm 1 pulpe court bant^    M7 Long ferm 1 pulpe court bant^    M7 Long ferm 1 pulpe court bant^    M7 Long ferm 1 pulpe court bant^    M7 Long ferm 1 pulpe court bant^    M7 Long ferm 1 pulpe court bant^    M7 Long ferm 1 pulpe court bant^    M7 Long ferm 1 pulpe court bant^    M7 Long ferm 1 pulpe court bant^ L  *<8 Hauteur Utrine:  *< *< *< *< *< *< *<    * <    * <L  *<8)HU thorique approximative,d,d,d,d,d,d,d , d , dL  *<8'Bruits du coeur foetal:  M9Peru Nl Peru anormal Non peru^ M9Peru Nl Peru anormal Non peru^8  M9Peru Nl Peru anormal Non peru^ M9Peru Nl Peru anormal Non peru^ M9Peru Nl Peru anormal Non peru^ M9Peru Nl Peru anormal Non peru^ M9Peru Nl Peru anormal Non peru^    M9 Peru Nl Peru anormal Non peru^     M9 Peru Nl Peru anormal Non peru^ L  *<8T.A.:  *< *< *< *< *< *< *<    * <    * <L  *<8Poids:  +-b@,. +-b@,. +-b@,. +-b@,. +-b@,. +-b@,. +-b@,.    +- b@,.    +- b@,.L  *<8Prise de poids:  +-b@,. +-b@,. +-b@,. +-b@,. +-b@,. +-b@,. +-b@,.   +- b@,.   +- b@,.L  *<8Sucre:  M0Absence Traces Prsence^ M0Absence Traces Prsence^8  M0Absence Traces Prsence^ M0Absence Traces Prsence^ M0Absence Traces Prsence^ M0Absence Traces Prsence^8  M0Absence Traces Prsence^8     M0 Absence Traces Prsence^     M0 Absence Traces Prsence^ L  *<8Albumine:  M0Absence Traces Prsence^ M0Absence Traces Prsence^ M0Absence Traces Prsence^ M0Absence Traces Prsence^ M0Absence Traces Prsence^ M0Absence Traces Prsence^ M0Absence Traces Prsence^8     M0 Absence Traces Prsence^     M0 Absence Traces Prsence^ L  *<8Serologie toxo:  M0Positif Ngatif Douteux^ M0Positif Ngatif Douteux^ M0Positif Ngatif Douteux^ M0Positif Ngatif Douteux^ M0Positif Ngatif Douteux^ M0Positif Ngatif Douteux^ M0Positif Ngatif Douteux^    M0 Positif Ngatif Douteux^     M0 Positif Ngatif Douteux^ L  *8"Srologie rubole:  M0Positif Ngatif Douteux^ M0Positif Ngatif Douteux^ M0Positif Ngatif Douteux^ M0Positif Ngatif Douteux^ M0Positif Ngatif Douteux^ M0Positif Ngatif Douteux^ M0Positif Ngatif Douteux^    M0 Positif Ngatif Douteux^     M0 Positif Ngatif Douteux^ L  *<8)Agglutinines irrgulieres:  M6Positives Ngatives Douteuses^ M6Positives Ngatives Douteuses^ M6Positives Ngatives Douteuses^ M6Positives Ngatives Douteuses^ M6Positives Ngatives Douteuses^ M6Positives Ngatives Douteuses^ M6Positives Ngatives Douteuses^    M6 Positives Ngatives Douteuses^     M6 Positives Ngatives Douteuses^ L  *8Divers * * * * * * *    *     * L  *<8$Consultation avant le )&e/ )&e/ )&e/ )&e/ )&e/ )&e/ )&e/   )& e/   )& e/L  *<8Examens *<8entre le  *<8et le  *<8Congs de  8maternit *<8dbut  *<8fin       L  8)1 er cho + clarte nucale )&e/ )&e/ *<81 er ou 2 me *(8enfant  )&e/ )&e/       L  8%Triple test (15-18 SA) )&e/ )&e/ *<83 me enfant *(8ou plus )&e/ )&e/       L "$@ 8 2 me chographie )&e/ )&e/ *<8grossesse *(8gmellaire )&e/ )&e/       L ",,,,,,,,,,,,,,, ,, ,L " ~j         hT      bN      (O (? 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