DOCUMENT MEDICAL DE SYNTHESE

AVERTISSEMENT :
Ce document est strictement couvert par le secret professionnel et les textes en vigueur.
————————————————————————————————————————————————
Auteur : <NOM_PRAT :> <PRENOM_PRAT :>
ADELI : <N°IDENT :>
Tél. : <TEL_PRAT :>
Fax : <FAX_PRAT :>
Courriel : 
————————————————————————————————————————————————
A destination du Docteur : 
ADELI : 
Tél. : 
Fax : 
Courriel
————————————————————————————————————————————————
Concerne <MR :> : <NOM :> <PRENOM :>
Né(e) le : <NE :>
Identifiant (si besoin) : <NOSS :>
Ancienne adresse : <ADRESSE :> <ADRESSE1 :> <CP :> <VILLE :>
————————————————————————————————————————————————
RESUME DE L'HISTOIRE PERSONNELLE
<HISTOIRE PERSONNELLE1 :>
<HISTOIRE PERSONNELLE2 :>
<HISTOIRE PERSONNELLE3 :>
<HISTOIRE PERSONNELLE4 :>
<HISTOIRE PERSONNELLE5 :>
<HISTOIRE PERSONNELLE6 :>
<HISTOIRE PERSONNELLE7 :>
<HISTOIRE PERSONNELLE8 :>
<HISTOIRE PERSONNELLE9 :>
<HISTOIRE PERSONNELLE10 :>
————————————————————————————————————————————————
PROBLEMES EN COURS ET TRAITEMENTS PRESCRITS
<PROBLÈMES & TRAITEMENTS1 :>
<PROBLÈMES & TRAITEMENTS2 :>
<PROBLÈMES & TRAITEMENTS3 :>
<PROBLÈMES & TRAITEMENTS4 :>
<PROBLÈMES & TRAITEMENTS5 :>
<PROBLÈMES & TRAITEMENTS6 :>
<PROBLÈMES & TRAITEMENTS7 :>
<TRAITEMENT_ENCOURS :>
————————————————————————————————————————————————
FACTEURS MEDICAUX PERSONNELS
<FACTEURS DE RISQUE1 :>
<FACTEURS DE RISQUE2 :>
<FACTEURS DE RISQUE3 :>
<FACTEURS DE RISQUE4 :>
<FACTEURS DE RISQUE5 :>
————————————————————————————————————————————————
PLAN DE PREVENTION PERSONNALISE
<PLAN DE PRÉVENTION1 :>
<PLAN DE PRÉVENTION2 :>
<PLAN DE PRÉVENTION3 :>
<PLAN DE PRÉVENTION4 :>
<PLAN DE PRÉVENTION5 :>
————————————————————————————————————————————————
AUTRES DONNEES UTILES
<AUTRES DONNÉES1 :>
<AUTRES DONNÉES2 :>
<AUTRES DONNÉES3 :>
————————————————————————————————————————————————
PIECES JOINTES

————————————————————————————————————————————————