r VB  F. ?MS Sans Serif Courier New"MS Sans SerifMS Sans Serif1MS Sans SerifoMS Sans SerifMS Sans Serif1MS Sans SerifMS Sans SerifPMS Sans SerifMS Sans SerifMS Sans Serif1MS Sans Serif1MS Sans SerifoArialPMS Sans Serif1MS Sans SerifMS Sans SerifMS Sans SerifPMS Sans SerifArialMS Sans Serif  MbP?# %*<EqrsFGQ=9MS Sans SerifIJP STUW XV K V 0K @V K {Gz@V K {Gz@V K Q3@V K > ףp!@V K #@V K V ,K 6@V K V , K V L 0 L "gfffff9@80Evaluation de l'tat nutritionnel  8' *<  L 81Mini Nutritionnal Assesment M.N.A.  *<8Date :)&e/l  L   8Dpistage  L 8A*x8fLe patient prsente t-il une perte d'apptit ? A-t-il mang moins ces derniers mois par  L *x8bmanque d'apptit, problmes digestifs, difficults de mastication ou de dglutition  L *<80'M#808anorexie svreD&  66   L *<81'M#808anorexie modre6   L *<82'M#808pas d'anorexie6   L 8 B8. Perte rcente de poids (<3mois)  L  * <8 0'M #8 08$ perte de poids > 3 kgD&   6 6   L  * <8 1'M #8 08 ne sait pas6   L  * <8 2'M #8 08- perte de poids entre 1 et 3 kg6   L  * <8 3'M #8 08$ pas de perte de poids6   L 8C8Motricit  L *<80'M#808 du lit au fauteilD&  66   L *<81'M#808%autonome l'intrieur6   L *<82'M#808sort du domicile6   L 8D*x8OMaladie aigu ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ?  L *<80'M#808ouiD&  66   L *<81'M#808non6   L 8E8,Problmes neuropsychologiques  L *<80'M#808+dmence ou dpression svreD&  66   L *<81'M#808,dmence ou dpression modre6   L *<82'M#808,pas de problme psychologique6   L 8F8@Indice de Masse Corporel (IMC = poids / taille )  L *x8Poids (Kg) :D&+-b@F,.*<8IMC<19 : 0,D&    L *x8Taille (m) :D&+-@F,.*<81923 : 3,  L   8#Score de dpistage :  'T#Valider80D&  6  8- (normal si 12 points ou plus)  L D&   D&   8Bpossibilit de malnutrition, continuez l'valuationD&   D&   D&   D&   D&   D&     L  8! Evaluation globale! ! L !8!G8C!Le patient vit-il de faon indpendante domicile ?" " L ""*"<8"1'M"#8"08"ouiD&"" " 6"6 "# # L ##*#<8#0'M##8#08#non6 #$ $ L $8$H8/$Prend-il plus de 3 mdicaments ?% % L %%*%<8%0'M%#8%08%ouiD&%% % 6%6 %& & L &&*&<8&1'M&#8&08&non6 &' ' L '8'I8+'Escarres ou plaies cutane ?( ( L ((*(<8(0'M(#8(08(ouiD&(( ( 6(6 () ) L ))*)<8)1'M)#8)08)non6 )* * L *8*J8I*Combien de vritables repas le patient prend-il par jour ?+ + L ++*+<8+0'M+#8+08+1 repasD&++ + 6+6 +, , L ,,*,<8,1'M,#8,08,2 repas6 ,- - L --*-<8-2'M-#8-08-3 repas6 -. . L .8.K*.x8.Consomme-t-il :/ / L /'P/oui8/0'P/non8/08C/ Une fois par jour au moins des produits laitiers ?D&// / +-/?F,.7//*/<8/0 ou 1 oui : 0.06 /+- /?F,.7 /0 0 L 0'P0oui800'P0non800*0x8M0 Une ou deux fois par semaine des oeufs ou des lgumineuses ?0*0<802 oui : 0.56 0+- 0?F,.7 01 1 L 1'P1oui810'P1non8108I1 Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ?1*1<813 oui : 1.06 1+- 1?F,.7 12 2 L 282L*2x8T2Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des lgumes ?3 3 L 33*3<831'M3#83083ouiD&33 3 636 34 4 L 44*4<840'M4#84084non6 45 5 L 585M8D5Combien de verres de boisson consomme-t-il par jour ?6 6 L 6896(eau, jus, caf, th, lait, vin, bire...)7 7 L 77*7<870.0'M7#8708 7moins de 3 verresD&77 7 +-7?F,.77+- 7?F,.7 78 8 L 88*8<880.5'M8#88088de 3 5 verres+- 8?F,.7 89 9 L 99*9<891.0'M9#89089plus de 5 verres+- 9?F,.7 9: : L :8:N8&:Manire de se nourrir ?; ; L ;;*;<8;0'M;#8;08';ncssite une assistanceD&;; ; 6;6 ;< < L <<*<<8<1'M<#8<08.<se nourrit seul avec difficult6 <= = L ==*=<8=2'M=#8=08.=se nourrit seul sans difficult6 => > L >8>O*>x8S>Le patient se considre-t-il bien nourri (problmes nutritionnels) ?? ? L ??*?<8?0'M?#8?08"?malnutrition svreD&?? ? 6?6 ?@ @ L @@*@<8@1'M@#8@082@ne sait pas ou malnutrition modre6 @A A L AA*A<8A2'MA#8A08+Apas de problme de nutrition6 AB B L B8BP8JBLe patient se sent-t-il en meilleur ou en moins bonne santC C L C88Cque la plupart des personnes de son ge ?D D L DD*D<8D0.0'MD#8D08Dmoins bonneD&DD D +-D@F,.7D+- D@F,.7 DE E L EE*E<8E0.5'ME#8E08Ene sait pas+- E@F,.7 EF F L FF*F<8F1.0'MF#8F08Faussi bonne+- F@F,.7 FG G L GG*G<8G2.0'MG#8G08Gmeilleure+- G@F,.7 GH H L H8HQ83HCirconfrence brachiale (CB en cm) ?I I L II*I<8I0.0'MI#8I08ICB<21D&II I +-I?F,.7I+- I?F,.7 IJ J L JJ*J<8J0.5'MJ#8J08J2122+- K?F,.7 KL L L L8LR83LCirconfrence du mollet (CM en cm) ?M M L MM*M<8M0'MM#8M08MCM<31D&MM M 6M6 MN N L NN*N<8N1'MN#8N08NCM>316 NO O L O8!OEvaluation globaleO O 'TO#valider8O0D&OO+-O0@F,.7OO O 8 O(max : 16 points)P P L P8!PScore de dpistageD&PP6PQ Q L Q8QScore total Q Q D&QQ+-Q>@F,.7QQ Q 8Q(max 30 points)R R L R84RApprciation de l'tat nutritionnel : R  R * R<8( RMauvais tat nutritionnelS S L SD&S SD&S SD&S S8(SMauvais tat nutritionnelD&S SD&S SD&S SD&S SD&S ST T L T8.T> 23.5 : Etat nutrionnel normalU U L U84Ude 17 23.5 : risque de malnutritionV V L V86Vmoins de 17 : mauvais tat nutritionnel -normal, pas besoin de continuer l'valuation4possibilit de malnutrition, continuez l'valuation:&  :& T@  MT@  M:&  j2    2    2    2    2    2  2  : &1 : &1 : &1 : & 1 : & 1 : & 1 : & 1 : &1 : &1 : &1 : &1 : &1 : &1 : &1 : &1 ," " # ,% % & ,( ( ) :+& + ,  - 2/ / 1  ,3 3 4 27 7 9  2; ; =  2? ? A  : "&1 : #&1 : %&1 : &&1 : (&1 : )&1 : +&1 : ,&1 : -&1 : /&1 : 0&1 : 1&1 : 3&1 : 4&1 : 7&1 > 8*1 ?: 9&1 : ;&1 : <&1 : =&1 : ?&1 N /: / 1   R 0> / 1   ?N 1: / 1   YSEQ7@ Etat nutritionnel normal R2D D G  2I I K  ,M M N O"% ( + / 3 7 ; ? D I M P ,QO : @&1 : A&1 : D&1 > E*1 ?: F&1 : G&1 : I&1 > J*1 ?: K&1 : M&1 : N&1 g RSQ Risque de malnutritionMauvais tat nutritionnel