DOCUMENT MEDICAL DE SYNTHESE

AVERTISSEMENT :
Ce document est strictement couvert par le secret professionnel et les textes en vigueur.
————————————————————————————————————————————————
Auteur : <NOM_PRAT :> <PRENOM_PRAT :>
ADELI : <N°IDENT :>
Tél. : <TEL_PRAT :>
Fax : <FAX_PRAT :>
Courriel : 
————————————————————————————————————————————————
A destination du Docteur : 
ADELI : 
Tél. : 
Fax : 
Courriel
————————————————————————————————————————————————
Concerne <MR :> : <NOM :> <PRENOM :>
Né(e) le : <NE :>
Identifiant (si besoin) : <NOSS :>
Ancienne adresse : <ADRESSE :> <ADRESSE1 :> <CP :> <VILLE :>
————————————————————————————————————————————————
RESUME DE L'HISTOIRE PERSONNELLE
<ANTECEDENTS :>
————————————————————————————————————————————————
PROBLEMES EN COURS ET TRAITEMENTS PRESCRITS
<TRAITEMENT_ENCOURS :>
————————————————————————————————————————————————
FACTEURS MEDICAUX PERSONNELS

————————————————————————————————————————————————
PLAN DE PREVENTION PERSONNALISE

————————————————————————————————————————————————
AUTRES DONNEES UTILES

————————————————————————————————————————————————
PIECES JOINTES

————————————————————————————————————————————————